Борьба с Covid-19 вместе с Lean медициной

Команда Lean Global Network, состоящая из практиков и тренеров Lean, делиться набором инструментов Lean в медицине для больниц, которые они могут использовать для борьбы с Covid-19 уже сегодня.

Авторы: Cristina Adalid Fontcuberta, Flávio Battaglia, Denise Bennett, Oriol Cuatrecasas, Alice Lee, Dr Carlos Frederico Pinto and Dr Javier Sala Mercado.

Пандемия Covid-19 заставляет медицинскую систему по всему миру работать на пределе, но несмотря на героические усилия работников медицинских служб, тяжелого труда зачастую недостаточно. Фотографии, получаемые с наиболее зараженных зон говорят нам о том, что отделы скорой помощи заполнены до предела, больницы не способны лечить всех из-за слишком большого числа людей, которым необходима интенсивная терапия, изнеможенный персонал часто вынужден работать без адекватного защитного снаряжения.

Как часть глобальной Lean инициативы в медицине, мы помогаем здравоохранительным организациям по всему миру в применении Lean мышления и практик, пытаясь преодолеть этот кризис. Делясь нашими знаниями на четырех континентах, мы пришли к 7 ключевым практикам – каждая с набором действующих советов, которые могут действительно помочь медицинским командам справиться с этим критическим положением более эффективно.

1. Структура потока пациентов

2. Визуальный менеджмент

3. Стандартизация работы для уверенности в безопасности, качестве и эффективности

4. Участие в коротких, структурированных коммуникационных циклах

5. Быстро развивайте навыки с помощью плана развития людей

6. Пересмотр приоритетов для обеспечения компетентности

7. Распределите мощности и защитите работников

1.Структура потока пациентов

● Проанализируйте потребности и темп каждого потока пациентов.

● Визуально изобразите разработанные потоки и процессы для лучшего понимания и распределения.

● Физически разделите потоки для того, чтобы быть уверенными что пациенты в критическом состоянии имеют доступ к необходимым ресурсам, чтобы им не приходилось находиться вместе с другими пациентами. Отделите тех, у кого есть респираторные симптомы от тех, кто их не имеет. Минимизация количества групп потоков снижает сложность при перемещении пациентов через систему.

● Разработайте план для каждого потока: к примеру, для пациентов с Covid-19 с незначительными симптомами и для пациентов с критическими симптомами

● Внедряйте «вытягивание», пускай сотрудники, что занимаются последующим лечением, активно ищут своих следующих пациентов для того чтобы переместить их в нужное место как можно быстрее. Вытягивание пациентов с палат интенсивной терапии на свободные постели обычных палат позволит поступить следующим пациентам. Если это возможно, сохраните некоторую пропускную способность для оттока.

● Выставьте самых умелых работников на пересечение потоков и в зоны, что принимают ключевые решения (к примеру в приемную)

Пример Первый – Аргентина В больнице в Кордове, для разделения потоков больных Covid-19 пациентов от обычных больных, мы переделали центр сердечной реабилитации под место, предназначенное для больных вирусом. В этой зоне (что находится в отдельном здании) мы нанесли на карту поток пациентов, терапевтов, сестер, техников, материала и информации и сделали несколько улучшений с целью уменьшения заражения и сокращения количества использованного персонального защитного снаряжения за один осмотр пациента. Мы знаем что когда количество инфицированных растет и критически больные прибывают, мы должны разместить больных вирусом пациентов в госпитале. Вот тогда мы будем их разделять и изолировать всю территорию в три этапа, чтобы избежать риска дальнейшего распространения инфекции.

Пример второй – Испания Этот простой график процесса который следует пути пациента с sars-cov2 в больнице в Каталонии.

Пример третий – США Общественный центр здоровья в Массачусетсе реорганизовал свой рабочий процесс среди разных локаций чтобы уменьшить риск заражения персонала и пациентов.

2. Визуальный менеджмент

● Раздавайте четкие и визуальные рабочие инструкции для критических шагов в процессе, чтобы каждый знал что делать и как.

● Разместите визуализацию на каждую кровать для минимизации времени необходимого для получения информации. Целью является создание визуализации, которая даст необходимую информацию в мгновение ока.

● Используйте разные цветовые кода для зон, путей, классификаций, чтобы разъяснить действующие стандарты, такие как назначение зоны, ведь их можно быстро менять и пути могут быть увеличены или уменьшены за ночь. Таким образом, каждый будет успевать за скоростью развития ситуации.

● Тренируйте персонал быстро используя простую визуализацию.

● Внедрите визуальный менеджмент в вашу коммуникацию.

Пример первый – Австралия Команда в Австралийском госпитале наполнила свой «командный центр» и окружающие коридоры вайтбордами для улучшения понятности планирования. Теперь каждый может мгновенно увидеть что происходит и чем заняты команды, что помогло со связью и взаимовыручкой. Они комбинируют это с регулярными встречами, на которых обсуждают ключевые показатели, фактический прогресс в сравнении с плановым на диаграмме Ганта, критические незавершенные дела и устраняют препятствия. Они визуализируют работу на сегодня и распределяют помощь. Часто задаваемые персоналом вопросы также визуализируются, вместе с состоянием расходных материалов. Все потоки пациентов с sars-cov2 обозначаются на карте и визуализируются. Они вносят изменения в реальном времени на карте, так как продолжают развивать свои мысли по поводу того как эти пациенты должны «протекать» по системе и какого ухода требуют. Другие команды регулярно смотрят над чем они работают, чтобы проверить мышление и внести свой вклад. Объединение непосредственных исполнителей и лидерского планирования стало более эффективным и продуктивным благодаря визуализации.

Пример второй – Аргентина В Аргентинском госпитале понятные визуальные инструкции о том как одевать персональные средства защиты во время тестирования вируса расклеены на стене возле наборов для тестирования людей (либо на крышке) – чтобы убедиться что биохимики не пропустят никаких шагов.

Пример третий – Испания Чеклисты на каждой кровати, чтобы быть уверенными что работники имеют всю необходимую им информацию в легком доступе.

3. Стандартизация работы для уверенности в безопасности, качестве и эффективности

● Разработайте стандартизированную работу и обучите команды использованию этих стандартов, чтобы гарантировать безопасность и быстроту процессов.

● Наблюдайте за работой и оценивайте соблюдение стандартов.

● Организуйте людей (как команды менеджмента так и команды лечебного персонала) в маленькие интегрированные команды – доктор, сестра, ассистент доктора и так далее – вместо больших групп профессионалов, чтобы распространять критически важную информацию быстрее.

● Ограничьте передвижение персонала распределяя пространство на отведенные зоны для разных команд.

● Разрешите лидерам идентифицировать приоритеты и необходимые действия используя Leader Standart Work. В кризис хорошей идеей будет создание центрального хаба (командного центра инцидента) для информационного потока с элементами визуального менеджмента ключевых рабочих данных (например, менеджмент ресурсов средств индивидуальной защиты; статус персонала – зараженный и на карантине, имеет положительный анализ на вирус, написал просьбу о переводе и так далее). Лидеры сосредотачивают команду структурированными и регулярными собраниями.

Пример первый – Австралия Руководящие лидеры Австралийского госпиталя посещают каждые собрание ежедневно чтобы показать уважение и пообщаться напрямую с персоналом.

Пример второй – Испания Три цветных маркера используются в Барселонской больнице, чтобы идентифицировать разные участки на которых размещен медицинский персонал. Когда доктора или персонал получают позитивный результат анализа на Covid-19 и должны идти домой для самоизоляции, они оставляют свой маркер в этой пластиковой папке. Это сразу же оповещает команды о том, кого нужно заменить (по состоянию на 30 марта, более 12000 медработников были заражены Covid-19 в Испании).

Пример третий – США Здравоохранительная организация в Массачусетсе организовала своих старших лидеров и менеджеров в две параллельные команды которые приписаны к двум разделенным зонам организации, чтобы уменьшить шанс заражения в большой менеджерской команде и сохранить человеческий потенциал. Эта модель вскоре была воспроизведена также группами лечебного персонала.

Пример четвертый – Аргентина Госпиталь в Кордове разработал набор связанных с коронавирусом инструкций, с доступом в любое время через URL кода размещенные по всей организации, либо через линки, которые медработники установили на мобильных телефонах. Эти инструкции включают в себя определения, протоколы, потоковые данные, стандартные процессы и так далее. Самое главное - они представляют собой динамический документ, который постоянно обновляется, как только новые факты/информация становиться доступной, и как только команду призывают решать новые задачи (особо важно в данной ситуации, так как это новое заболевание и мы должны учиться быстро).

Пример пятый – Бразилия В больнице возле Сан Пауло все материалы, необходимые для инкубации больных Covid-19 пациентов, организованы в готовые для использования наборы.

4. Участие в коротких, структурных коммуникационных циклах

● Внедрите ежедневной системы менеджмента для структуризации периодических собраний, не длительных, на всех уровнях менеджмента как способ подготовить людей к ситуациям на смене. Проводите эти собрания в каждом рабочем потоке. Собрания могут быть виртуальными, если команды отделены.

● Создайте визуальные борды, чтобы действовать проактивно и превентивно, визуально предвещая важные решения перед лицом трудностей, которые будут меняться каждый день.

● Воодушевляйте людей проговаривать проблемы, трудности и возможности для улучшения в любой момент.

● Создавайте возможность улучшения коммуникации путем работы в командах.

Пример первый – Австралия Ежедневная Система Менеджмента используемая в этой больнице имеет решающее значение для обеспечения того, что передовые команды ежедневно участвуют в обсуждениях своих проблем. Мы сосредоточили внимание на встречах команд врачей первой линии (непосредственно контактирующих с возможными заболевшими) для более структурированного и полного определения проблем, обратной связи и обмена критически важной информацией каждый день. Больничные совещания теперь разделены на две части: собрания по поводу безопасности в начале смены (длительность 5 минут) и собрание главных лидеров с целью закрыть круг информации и дать ответ на вопросы участников команд. Это дает командам время на восстановление и общение в условиях стрессовых рабочих дней. Такие собрания доказали что являются важной частью коммуникации и взаимоподдержки. Команда должна была переработать концепцию собраний чтобы обезопасить команду и следовать требованиям социального дистанцирования, используя комбинирование технологий и визуальных отметок на полу, чтобы помочь нам сохранить социальные аспекты в процессе собрания.

Пример второй – Испания Такая панель используется в командном центре в Каталонском госпитале, с разными цветами ссылающимися на разные зоны борьбы с коронавирусом. Доска обновляется ежедневно/еженедельно, как только ситуация меняется.

Пример третий – Испания Эти символы используются для определения пациентов с подтвержденным наличием вируса и тех, кто ждет результаты. Значок звезды отображает проинформированность семьи пациента.

5. Быстро развивайте навыки с помощью плана развития людей

● Планируйте как вы будете набирать и тренировать новых участников команды. По мере того, как врачи, ушедшие на внебольничную работу или вышедшие на пенсию врачи, возвращаются в больничную службу вместе с другими врачами-специалистами или новыми выпускниками медицинских вузов вы должны предоставить ориентацию и знания, чтобы вовлечь их и сделать максимально продуктивными за минимальное время.

● Используйте визуальные стандарты для быстрой тренировки и проверки знаний для достижения стандартов прямо на месте.

● Давайте правильные знание профессионалам – ни больше, ни меньше. Не всем нужно знать все сразу, для избежания перегрузки информацией и прояснения на чем именно фокусироваться. В то же время, прозрачность является ключевым фактором и каждый должен понимать что происходит в организации.

● Выделите время чтобы закрепить пройденные уроки структурировано каждый день (возможно через собрания). Это сэкономит вам огромное количество времени завтра, вы сможете совершенствоваться и учится дальше. Обучение - одна из самых ценных вещей, которая происходит в ситуации когда все «горит».

● Признавайте важность каждого маленького улучшения и поймите что быстрые действия, сопровождаемые быстрыми коррекциями курса (по мере того, как вы понимаете что работает лучше, через быстрый цикл PDCA) это путь к достижению успеха.

Пример первый – Аргентина Китайские исследования вируса определили горячку и кашель как основные симптомы инфекции, но было несколько других случаев заражения в США и в Аргентине, которые показали другие симптомы (такие как головная боль, усталость, диарея и слабый кашель) Вирус может по-разному себя проявлять в разных местах, потому важно собирать данные. В Больнице в Аргентине, для каждого пациента с подозрения на коронавирус (у нас была 24 часовая задержка результатов ПРЦ тестов), команда использовала планшеты для записей симптомов в каждом процедурном кабинете, и потом загружала их в простой документ на Google drive. Эта информация (какие симптомы, как много времени понадобилось для их возникновения, и так далее) обновлялись в реальном времени и мы ожидаем что они окажутся невероятно полезны для быстрого обучения.

Пример второй – Испания Визуализации для тренировки разных команд на каждом этапе и главные операции для вентилирования, с указаниями когда их стоит делать.

6. Пересмотр приоритетов для уверенности в возможностях

● Отмените и перенесите все несрочные приемы и выборочные процедуры. Если возможно, некоторые из этих пациентов могут быть осмотрены через Интернет.

● Держите большинство пациентов подальше от палат скорой помощи и проводите обследования и тесты снаружи или где-то в другом месте.

● Перенаправляйте команды с других зон больницы, чтобы помочь в самых важных потоках.

● Ставьте молодых профессионалов на первую линию взаимодействия с пациентами, а людей постарше и тех, кто находиться в зоне риска, направляйте в офис и назначайте на помощь пациентам по Интернету.

● Установите ожидаемое число срочных пациентов, не больных Covid-19, используя исторические данные.

Пример первый – США В Массачусетсе общественный госпиталь на 160 кроватей был превращен в специальный госпиталь для больных Covid-19 – первый в США, который разделял пациентов и предотвращал дальнейшее распространение заболевания среди пациентов и персонала внутри госпиталя. Это также обеспечивает функционирование городских палат скорой помощи и операционные других госпиталей с необходимыми возможностями для остальных остро больных пациентов подвергая их меньшему риску заражения. Они проводят сортировку и тестирование в мобильной палатке за пределами здания на своей парковочной зоне. Другие странны, такие как Южная Корея и Англия, создали мобильные тест-центры.

Пример второй – США Госпиталь в Массачусетсе установил партнерские отношения с амбулаторным лечебным центром, взявшем на себя заботу об их не зараженных Covid-19 пациентах, чтобы обеспечить четкость и отличимость потоков своих пациентов.

Пример третий – Аргентина Больница в Кордове - предоставляющая помощь главным образом сердечно-сосудистым пациентам (больше половины от общего числа), категория с высоким риском осложнений от инфекции Covid-19 – проанализировала свою потребность (за год и за сезон) в палатах скорой помощи, чтобы понять чего им стоит ожидать с точки зрения чрезвычайных ситуаций (остановки сердца, инфаркты и так далее.) на ближайшие дни. Это помогает им подготовиться к возможным чрезвычайным ситуациям, связанных с Covid-19.

7. Распределите мощности и защитите работников

● Давайте людям время на восстановление. Важно избегать чрезмерного перенапряжения и ошибок возникающих в следствии него. Следует ограничить количество часов работы и проработать расписание, чтобы команды были способны «пробежать марафон».

● Распределяйте задачи с учетом качеств каждого сотрудника (включая возраст, энергию, эмпатию, ментальную устойчивость, знания..) и попытайтесь провести обучение для них по разным направлением работы, так как работников с широким набором навыков можно перекинуть в отделение, где они наиболее необходимы в данный момент.

● Создайте план по работе при разной мощности (к примеру, если будут добавлены дополнительные места в интенсивной терапии для больных Covid-19). По мере возрастания спроса, постепенно разрабатывайте новые планы использования оборудования/техники/пространства. Распределение всех ресурсов в самом начале может привести к неэффективному их использованию позднее; это также может сделать каждую потенциальную ошибку более вредоносной. И напротив, более динамичный план позволит вам интегрировать в него полученные на практике уроки и улучшить реагирование.

● Просчитайте сколько материалов вам необходимо для каждого потока/процесса/сценария.

● Не бойтесь начинать с нуля — создайте рабочее пространство используя такие техники организации работы, как 5S и 3P, и разработайте стандарты для каждого потока/процесса/сценария.

● Убедитесь в том, что ресурсы всегда доступны для работников в момент необходимости. Очень важно свести к минимуму поиск материалов, так как обычно в больницах на это тратятся часы времени. Вам необходимо назначить сотрудника, ответственного за пополнение запасов, и убедиться в том, что они расходуются максимально эффективно.

Пример первый – Аргентина Впервые с 1977, врачи в больнице Кордовы работают не больше 12 часов, а медсестры - не больше 8 часов. По состоянию на 28 марта, персонал первой линии (моложе 60 лет) был разделен на три группы: первые две группы работают по 5 дней (первая с 8 утра до 8 вечера и вторая с 8 вечера до 8 утра); после этого ночная смена уходит домой и остается на карантине в течении 5 дней (на случай появления симптомов) и третья группа приступала к работе. Дневная группа переходит в ночную группу и так далее. Вдобавок мы разработали план управления разными уровнями потребностей пациентов и решили как разные зоны (те же палаты интенсивной терапии) будут переделаны в палаты для больных Covid-19 в три этапа.

Пример второй – США Медсестра палаты интенсивной терапии в Бостоне отметила, как много средств персональной защиты она и ее коллеги-медсестры должны были использовать, когда они входили и выходили из комнат интенсивной терапии, чтобы изменить или отреагировать на внутривенные капельницы. Она предложила, получила одобрение, и протестировала процесс перемещения всех внутривенных капельниц за пределы помещений, у дверей, чтобы уменьшить использование индивидуальных средств защиты и ускорить исполнение работы медсестрами. Очевидно, что сестры все еще надевают средства индивидуальной защиты и проверяют своих пациентов и капельницы, но таким образом они уменьшили количество раз, которое им необходимо для входа и выхода из комнат.

Пример Третий – Бразилия Больница в нашей сети разработала трехуровневый план подготовки к разным стадиям кризиса Covid-19.

Пример четвертый – Аргентина После того, как их первый подозреваемый случай Covid-19 - госпитализированный 23 марта - оказался отрицательным, больница в Кордове обнаружила, что огромное количество средств индивидуальной защиты было использовано (без необходимости), чтобы изолировать пациента от лиц, осуществляющих уход, больница решила пересмотреть свои процессы, чтобы минимизировать подверженнее риску персонала и утилизацию средств персональной защиты. Они определили все точки взаимодействия с этим пациентом за последние 24 часа (пока он ждал результатов) и объединили или исключили некоторые из них – от 23 контактных точек на пациента каждые 24 часа до 7-9 точек взаимодействия с двумя пациентами в стационарных палатах. С первым подтвержденным случаем Covid-19, госпитализированным 29 марта, команда имела 10 точек взаимодействия, с 57% уменьшением использования средств персональной защиты за 24 часа, на протяжении 3 дней. Для пациентов из палаты интенсивной терапии оригинальный план стартовал с 60 точек взаимодействия на каждого пациента каждые 24 часа, а теперь ожидается где-то в районе 20 контактных точек каждые 24 часа для 7 пациентов с Covid-19 с палаты интенсивной терапии. Это было достигнуто путем внедрения высококвалифицированных работников на актуальные участки и внедряя систему пополнения – Канбан.

Lean против Covid-19

Трансформации, которые мы проводим, обычно длятся годами, но они осуществляются благодаря немедленным действиям, день за днем, как только обстоятельства вокруг нас меняются. Действительно, Lean мышление может привести к великолепным результатам очень быстро – и это именно то, что здравоохранительные организации по всему миру требуют прямо сейчас.

Мы надеемся, что эта статья достигнет медицинских профессионалов по всему миру, особенно тех, кто никогда не слышал о Lean мышлении, в качестве подготовки к натиску со стороны Covid-19. Для Lean энтузиастов мы говорим: некоторые из этих предложений могут быть очень отличительными от вашего обычного метода работы, но мы просим вас дать им шанс. На их реализацию может потребоваться время (мы знаем каким ценным ресурсом является время прямо сейчас), но мы призываем вас увидеть это как инвестицию в вашу способность противостоять предстоящим вызовам, созданными Covid-19. Мы обладаем десятилетиями совмещенного опыта трансформаций организаций здравоохранения и верим, что эти средства могут внести большой вклад в борьбу с этой угрозой.

Наша коллективная цель сейчас состоит в том, чтобы «сгладить кривую» - замедлить распространения Covid-19, чтобы госпитали смогли справиться с нагрузкой, дать им возможность спасти больше жизней и иметь время дождаться дополнительного снабжения и оборудования, в которых они нуждаются. Говоря упрощенно, это явно глобальная проблема выравнивания (heijunka) - с далеко идущими последствиями для наших здравоохранительных систем. Сметание всех средств персональной защиты во многих странах, предполагает, что этот кризис также заставляет нас переосмыслить способы производства и управления логистикой ключевого оборудования. Мы верим, что Lean мышление сможет сильно повлиять на эти дебаты, поскольку мир справится с этой ситуацией, и начнет переосмысливать жизнь после пандемии.

Джерело статті: https://planet-lean.com/lean-healthcare-covid-19/